TKRS 11

Posted on by

Standar TKRS 11 (Program Mutu  Unit Pelayanan)

 

Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.

 

Maksud dan Tujuan TKRS 11

Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh (TKRS 5) serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk unit pelayanan tersebut.

Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor serta mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan kondisi yang sama. Selain itu,  unit juga dapat terlibat dalam proyek automasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat memonitor serta memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien.

 

Oleh karena itu, kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup beberapa hal.

  1. Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka. Sebagai contoh: rumah sakit melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien strok maka di unit pelayanan strok untuk penilaian mutunya wajib menggunakan indikator tersebut.
  2. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien, dan meningkatkan Sebagai contoh: di unit pelayanan anak terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut.
  3. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para profesional pemberi asuhan (PPA). Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.

 

Berdasar atas butir 1 sampai dengan 3 maka jumlah minimal indikator mutu  di unit pelayanan klinis diserahkan ke rumah sakit, yang penting di sini sudah memenuhi kriteria 1 sampai dengan 3.

 

Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasar atas kegiatan dan proses yang membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian harus ada suatu target yang ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah dilaksanakan maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat perbaikan menuju tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat periode penilaian akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.

 

Kepala departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses pelayanan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 1, EP 3; PMKP 4.1; dan PPI 10, EP 1)

 

Catatan: Komite pencegahan dan pengendalian infeksi, unit fasilitas, unit radiologi dan laboratorium klinis mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan serta pengendalian yang tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebut. (lihat juga AP 5.9, AP 6.7, PPI10, dan MFK 10)

 

 

Elemen penilaian TKRS 11

 

  1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di 1 sampai dengan 3 penilaian di
  2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB 8.1). (D,W)
  3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)

 

 

Standar TKRS 11.1

 

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

 

Maksud dan Tujuan TKRS 11.1

 

Kepala unit bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk mengevaluasi staf maupun proses pelayanannya. Dengan demikian, dari waktu ke waktu pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan mutu unit pelayanannya, tetapi juga penting untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga PAB 2, EP 7)

 

Kepala unit pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan pengukuran tentang cakupan layanan yang diberikan oleh unit pelayanan berguna untuk melakukan evaluasi terhadap staf termasuk evaluasi terhadap proses asuhan klinik. Dalam beberapa hal, pengukuran mutu di dalam Departemen/Unit pelayanan dibandingkan juga dengan organisasi lain.

 

Data juga di butuhkan untuk melakukan evaluasi terhadap perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya. Walaupun staf klinis pemberi asuhan lainnya ini sudah mempunyai rincian tugas serta fungsi dan kewajiban, kepala unit pelayanan masih bertanggung jawab untuk menyediakan data yang digunakan untuk pelaksanaan evaluasi terhadap tenaga-tenaga ini.

Sistem penilaian kinerja staf ini mengacu kepada regulasi di rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.

Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out dan berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu serta keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.

 

Elemen Penilaian TKRS 11.1

 

  1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat juga KKS 11 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)
  2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi rumah sakit (periksa juga KKS15 EP 2 dan PMKP 4.1)(D,W)
  3. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat juga KKS18 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)

 

 

Standar TKRS 11.2

 

Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.

 

Maksud dan Tujuan Standar TKRS 11.2

 

Sasaran RS adalah

  1. standardisasi proses asuhan klinik;
  2. mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang berkaitan dengan keputusan tentang asuhan yang kritikal;
  3. memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, dan menggunakan sumber daya yang tersedia dengan efisien;
  4. memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten menggunakan “evidence based 

 

Rumah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun tujuan lainnya. Sebagai contoh yang diupayakan para tenaga medis adalah mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan berdasar atas bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, panduan praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami serta menerapkan ilmu terbaik pada diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. (lihat juga PPI 6.1)

 

Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan memakai referensi pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi profesi internasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria:

  1. sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit;
  2. disesuaikan dengan teknologi, obat, sumber daya lain di rumah sakit atau norma profesional yang berlaku secara nasional;
  3. dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang;
  4. disetujui resmi atau digunakan oleh rumah sakit;
  5. dilaksanakan dan diukur efektivitasnya;
  6. dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways;
  7. secara berkala diperbaharui berdasar atas bukti serta evaluasi proses dan hasil

 

Karena panduan, alur, dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, serta alur dan protokol klinis di Kelompok Staf Medis masing-masing.

 

Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol di unit-unit pelayanan klinis maka Kepala Unit Pelayanan Klinis agar terlibat dalam evaluasi penerapan panduan, alur, dan protokol tersebut dengan menggunakan indikator-indikator mutu sebagaimana diatur di TKRS 11.

 

Setiap  Kelompok Staf Medis setiap tahun  diharapkan mencapai beberapa hal.

  • Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit 5 (lima) panduan praktik klinis prioritas untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti strok, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan. Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
  • Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinik dengan mengacu pada butir 1 sampai dengan 7 di

 

Komite medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan monitoring kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis. Monitoring dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan penunjang medik, dan length of stay (LOS) walau harus diakui bahwa perpanjangan LOS banyak faktor yang terkait dan tidak murni mengukur kepatuhan DPJP.

 

Elemen Penilaian TKRS 11.2

 

  1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur, atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai dengan kriteria yang ada di maksud dan panduan butir 1 sampai dengan 7 serta butir 1 dan 2. (R)
  2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai dengan regulasi. (D,W)
  3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)
  4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur, dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan keberagaman proses dan hasil. (D,W)